İçeriğe atla (Enter tuşuna basın)
Kan hücresel bileşenlerden ve plazma adı verilen sıvı bölümden oluşur. Kan hacminin %55’i plazmadır. Kalan hacmi %44’ü eritrositlerden %1’den az bir kısmı lökositler den ve %0,2 si ise plateletlerden oluşur.
Lökositler: Enflamatuar yanıtın, enfeksiyöz ajanlara karşı konak savunmasının ve yara iyileşmesinin yaşamsal aracılarıdır (Wu et al., 2016). Bunlar;
-
Mononükleer hücreler (monosit ve lenfositler) ve
-
Granülositler (nötrofil, eozinofil ve bazofiller) olarak iki temel gruba ayrılır.
Monositler: Lökositlerin %5,3’ünü oluştururlar, periferal kanda bulunurlar ve dokulara göç ettiklerinde farklılaşarak makrofajlara dönüşürler. Makrofajlar nekrotik doku ve debrisi fagositoz yoluyla yok ettikleri için rejenerasyon sürecinde gereklidirler.
Lenfositler: Lökositlerin %30’unu oluştururlar. Yara iyileşmesi sürecinin başlangıcında gerekli değillerdir ancak normal bir doku onarım süreci için sağlam bir hücresel yanıt mutlaka gereklidir. Lenfositler yara iyileşmesinde modülatör bir role sahiptirler. Aynı zamanda fibroblast aktivitesi üzerinde hem baskılayıcı hem de canlandırıcı etki gösterdikleri için dengeleyici özelliktedirler. (Schaffer et al., 1998)
Nötrofiller: Lökositlerin %62’sini oluştururlar. Temel işlevleri fagositik aktivite göstererek ve enzim salgılayarak enfeksiyöz ajanları ortadan kaldırmaktır. Bu moleküllerin, yani hidrolitik enzimler ve reaktif oksijen türlerinin (ROS) işlevleri mikropları yok etmektir; ancak lokal doku hasarına da neden olurlar (Boswell et al., 2012). Bu nedenle nötrofillerin PRP preparatları içindeki varlığı istenmez.
Eozinofiller: Lökositlerin %2,3’ünü oluştururlar. Konak savunması açısından önemlidirler ve alerjik reaksiyonların önemli mediatörlerindendir. Bununla birlikte fibroblastları ve ekstraselüler matriksi (ECM) etkileyerek dokuların yeniden yapılanmasına (remodeling) destek olan bir dizi büyüme faktörü ve interlökin üretirler. Aynı zamanda epitelyal hücre proliferasyonu, anjiyogenez ve yara dokusu reorganizasyonunu desteklerler. (Lana et al., 2014)
Bazofiller: Lökositlerin %0,4 ünü oluştururlar. Konak parazit etkileşimi ve alerjik reaksiyonlardaki rolleri uzun zamandır bilinmektedir. Her ne kadar doku yaralanmasından hemen sonra yara dokusuna göç ederek proenflamatuar mediatörleri salgıladıkları biliniyor olsa da (Lana et al., 2014), yara iyileşmesinde ki rolleri tam olarak bilinmemektedir.
Plateletler iyileşme sürecinde anahtar bir role sahiptirler, hemostazdan sorumludurlar, kontrollü biçimde salgıladıkları büyüme faktörleri yeni damar oluşumu ve yeni bağ dokusu yapımını başlatırlar (Sampson et al, 2008). Kemik iliğinde megakaryositlerin parçalanması ile oluşan küçük, disk şekilli hücrelerdir. Hücre çekirdekleri olmadığı için çoğalamazlar. Yaşlanan plateletler dalakta yıkıma uğrar, kandaki ömürleri ise 5 ila 7 gündür. Herhangi bir yaralanma veya cerrahi işlem sonrası hasar gören damarlarda kolajen başta olmak üzere çeşitli ekstraselüler proteinlerle etkileşime girerler. Bu etkileşim plateletlerin aktivasyonuna neden olur. Psödopodlar oluşturacak şekilde biçim değiştirirler, bir araya gelirler ve granüllerindeki içeriği salgılarlar. Plateletlerdeki alfa granülleri 300’den fazla biyoaktif madde içerir (Golebiewska et al., 2015). Bu maddeler hemostazda ve/veya doku iyileşmesinde yaşamsal bir rol oynarlar. Bunu hücresel kemotaksisi, proliferasyonu ve farklılaşmayı stimüle ederek, debrisi ortadan kaldırarak, anjiyogenez yoluyla ve ekstrasellüler matriks oluşumunu destekleyerek yaparlar. (Mehta et al., 2008) salgılanan bu içerikte iyileşme sürecine önemli katkılarda bulunan büyüme faktörleri vardır.
Transforming Growth Factor Beta (TGF-β)
Epitelyal ve vasküler endotelyal hücrelerin büyümesi ve yeniden oluşumu, yara iyileşmesinin hızlandırılması.
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Anjiyogenezin ve yara iyileşmesinin hızlandırılması.
Platelet-Derived Growth Factor (PDGF)
Hücre büyümesi, yeni damar oluşumu ve onarımı, kolajen üretimi.
Epithelial Growth Factor (EGF)
Epitelyal hücre gelişimi, anjiyogenez, yara iyileşmesinin hızlandırılması.
Basic Fibroblast Growth Factor (BFGF)
Yara iyileşmesinin epitelizasyon fazında rol alır, keratinositler yarayı kapatarak epiteli oluşturur.
Keratinocyte Growth Factor (KGF)
Yeni keratinosit oluşması ve gelişimi.
Connective Tissue Growth Factor (CTGF)
Anjiogenezi, kıkırdak oluşumunu ve platelet adhezyonunu destekler.
Insulin-like Growth Factor (IGF 1-2)
Hücre gelişiminin düzenlenmesinde rol alır.
Bu büyüme faktörleri arasında PDGF gibi bazılarının farklı hücre tiplerinde “mezenkimal kök hücrelerinin yakalanmasını sağlama” gibi parakrin etkileri de vardır (Wu et al., 2016).
Plateletler aynı zamanda onarım sürecini başlatmak için enflamatuar hücrelere girişi lokal kapiler geçirgenliği artırarak kolaylaştıran histamin ve serotonin salgılarlar (Degen 2017).
PRP bazal düzeyden, yani total kanda ölçülen değerden daha yüksek bir platelet konsantrasyonuna sahip otolog plazma olarak tanımlanır. (Marx et al., 2001)
PRP sadece yüksek konsantrasyonda platelet içermez, aynı zamanda plazmadaki pıhtılaştırıcı faktörlerin tamamını fizyolojik düzeylerde içerir (Eppley et al., 2006)
Terapötik uygulamalarda PRP kullanmanın mantığı insan vücudunda herhangi bir yaralanma sonrasında ortaya çıkan normal bir biyolojik iyileşme sürecini taklit etmektir (Mehta et al., 2010). PRP hazırlama işlemi kırmızı kan hücrelerini (eritrositler) ve iyileşme sürecini uzatan beyaz kan hücrelerini (lökosit) elimine etmek ve platelet yoğunluğunu artırmak suretiyle iyileşme için yararlı olan faktörleri artırma işlemidir (Ahmad et al., 2016).
Hazırlıkta kullanılan gereçlere, santrifüj koşullarına ve hazırlayan kişinin el becerisine bağlı olarak birçok PRP hazırlama protokolü olduğu için, elde edilen biyolojik ürünün niteliği de platelet konsantrasyonu yönünden gösterdiği değişkenliğe, büyüme faktörü içeriği ve niteliğine, eritrositler ve proenflamatuar lökositlerle ne düzeyde kontamine olduğuna bağlı olarak değişmektedir (Harmon et al., 2011).
PRP ürünlerindeki bu büyük değişkenlik, PRP üretimine rehberlik etmek ve kullanım endikasyonlarını belirlemek için literatürden doğru ve kesinleşmiş sonuçları çıkarmaya çalışırken bir zorluk yaratmaktadır. Bu da klinik araştırma raporlarını kolaylaştırmak adına bir PRP sınıflandırma sistemi oluşturulmasını zorunlu kılmıştır. (Wu et al.,2016)
Regenlab standardize bir PRP hazırlama gerekliliğini sağlamak üzere polimer jelden oluşan bir separasyon sistemi geliştirmiştir. Bu sistem otomatik, dış ortama kapalı bir sistemde plateletleri etkin bir biçimde ayırmaya, eritrositleri ve lökositleri elimine etmeye olanak verir.
Regenlab spesifik terapötik uygulama amaçlarına uyabilecek biçimde sıvı PRP’den koagüle PRP’ye veya membrana kadar değişik içeriğe sahip preparatları hazırlama kitleri oluşturmuştur.
Regenlab’ın bazı ürünleri sıvı formdaki PRP’den sütüre edilebilen bir fibrin ağı veya membran elde edilebilmektedir. Bu ürünlerde plateletler ağ veya membranın tabanında tutulmaktadır.
Regenlab’ın otolog serum içeren kitleri PRP tüplerine ek olarak platelet jeli veya plateletlerin düzenli biçimde dağıldığı otolog fibrin yapıştırıcı elde etmeye olanak verirler. Otolog Trombin serumun PRP’ye eklenmesiyle elde edilen ürünler cerrahi amaçla veya yarı bakım tedavisinde kullanılabilir.
Eritrositlerin temel işlevi hemoglobini kullanarak oksijenin ve karbondioksit, nitrik oksit gibi diğer gazların taşınmasını sağlamaktır. Eritrositlerin degradasyonu sitotoksik nitelikte oksijen serbest radikallerin ve oksidatif stresin oluşumuna yol açar. Bu da çevredeki hücrelerde bir apoptozun başlamasına neden olur. Bu nedenle PRP solüsyonları eritrositlerden arınmış veya çok az eritrosit içerecek biçimde hazırlanmış olmalıdır (Wu et al., 2016)
Normal kanın yapısında en büyük çoğunluğa sahip hücreler nötrofillerdir. Lökositlerin %62’sini oluştururlar. Temel işlevleri fagositik aktivite göstererek ve enzim salgılayarak enfeksiyöz ajanları ortadan kaldırmaktır. Bu moleküllerin, yani hidrolitik enzimler ve reaktif oksijen türlerinin (ROS) işlevleri mikropları yok etmektir; ancak lokal doku hasarına da neden olurlar (Boswell et al., 2012). Bu nedenle nötrofillerin PRP preparatları içindeki varlığı istenmez.
PRP daha çok içerdiği lökosit sayısına göre düşük lökositli ve yüksek lökositli olarak sınıflandırılır. 2012’de DeLongh ve arkadaşları PRP preparatlarının sınıflandırmada PAW sistemini geliştirmişlerdir. Bu sınıflama platelet konsantrasyonu ve aktivasyonu yöntemini tanımlamanın yanı sıra sadece lökosit sayısını değil, aynı zamanda lökositlerin içindeki nötrofil sayısını da değerlendirmeye alır (De Longh et al., 2012).
Lökositlerin PRP içindeki varlıklarına dair olumsuz etkiler henüz kesin olarak gösterilmemekle birlikte osteoartrit durumunda düşük lökositli PRP kullanımı önerilir. (Assirelli et al., 2015; Meheux et al., 2016; Riboh et al., 2016; Xu et al., 2017) Düşük lökositli standardize PRP nin tendinopatilerde ve diğer endikasyonlarda başarıyla kullanımı “Ortopedik Uygulamalar” sayfasında ayrıca yer almaktadır.
İdeal bir PRP ürünü kaç tane / hangi yoğunlukta / hangi nitelikte platelet içermelidir? İçermesi/içermemesi gereken başka bileşenler var mıdır?
Plateletlerin birim hacimdeki yoğunluğu itibarıyla Platelet Rich Plasma (PRP), “kişiden alınan kandan daha yüksek bir platelet yoğunluğuna” sahip olması gereken ve otolog kanın plazma fraksiyonu olarak tanımlanan biyolojik bir üründür. Bununla birlikte “daha yüksek platelet yoğunluğu” çok geniş bir tanımdır ve farklı PRP türleri arasındaki değişkenliği net olarak ortaya koymak için yetersizdir. “Laurie Rappl” çalışmasına göre PRP’deki platelet yoğunluğu alınan kandakinin 1,3 katıdır. (Platelet sayımı kan alımından sonra santrifüj işlemi öncesi ve sistem gereği 2 santrifüj işlemi sonrası yapılmaktadır)
Bir PRP ürününün içeriği düşünüldüğünde şu parametreler göz önüne alınmalıdır:
-
Alınan kandaki platelet yoğunluğuna göre PRP’deki platelet yoğunluğu
-
Lökositlerin bu plazmanın içine alınıp alınmadığı,
-
PRP’nin herhangi bir antikoagülasyon işlemine alınıp alınmadığı ve
-
Bir dış faktörle aktivasyon gerektirip gerektirmediği.
Platelet sayısı göz önüne alınması gereken ilk faktördür. PRP’deki kesin platelet sayısı deneğin periferal kanındaki platelet yoğunluğuna bağlı olarak değişir. Daha yüksek bir platelet sayısının daha yüksek bir büyüme faktörü üretimi ve daha iyi klinik sonuçlar anlamına gelebileceği düşünülebilir, bununla birlikte PRP içindeki büyüme faktörleri ve biyoaktif moleküller, uygulama alanında proliferasyonu, hücre göçü ve hücre farklılaşması gibi temel etkinlikleri güçlendirirler.
Aşağıdaki makale Avustralya’daki bir yayın organı olan “Aesthetic Medical Practitioner” dergisinde geçen yıl (2020) yayınlanmıştır ve platelet konsantrasyonu dışındaki konuları tartışmanın önemine değinmektedir.
“Tanıma göre PRP plateletlerin alınan kana göre daha yoğun olduğu (1 kat’dan büyük ve 10 kattan küçük olmak kaydıyla) kan plazmasıdır. Bu yoğunlaşmış plateletler büyüme faktörleri, kemokinler ve sitokinlerle birlikte birtakım özel proteinler içerirler, bunlar sadece doku onarımı ve yenilenmesinde aktif rol oynamakla kalmaz, aynı zamanda yeni damar oluşumu ve bağ dokusu onarımını da başlatırlar.
Bununla birlikte sadece alınan kandakinden daha yüksek bir platelet sayısına ulaşmak gibi bir tanımlama PRP için oldukça genel bir tanımlamadır ve başarılı bir PRP tedavisinin bir çok değişkenini doğru biçimde tanımlamaz. PRP onyıllardır geniş bir yelpazedeki bir çok medikal uygulamada kullanılıyor olmasına rağmen rapor edilen PRP hazırlama ve standardizasyon yöntemleri de aynı derecede geniştir. Plateletlerin kalitesi ve işlevselliği başarılı PRP sonuçlarının ayrılmaz bir parçasıdır, daha yüksek platelet yoğunluğu daha yüksek nitelikli bir plazma ve daha iyi sonuçlar elde edilebileceği anlamına gelmez. PRP hazırlamada bu kadar farklı sistem varken sınıfının en iyisi olan ve sadece platelet yoğunluğunun değil, PRP’nin tüm değişkenlerinin ele alındığı klinik çalışmalarla desteklenen bir PRP sistemine yönelmek daha büyük bir önem taşımaktadır.
DAHA YÜKSEK PLATELET YOĞUNLUĞU DAHA İYİ SONUÇLAR MI SAĞLAR?
Platelet sayısı düşünülmesi gereken ilk parametredir. Yüksek platelet sayısının daha yüksek sayıda büyüme faktörü üreteceği ve daha daha iyi klinik sonuçlar sağlayacağı öğretilmiştir; ancak gerçek bu değildir, inhibitör bir etki de ortaya çıkabilir.
In-vitro bulgular 1-4 çok yüksek platelet yoğunluğunun (normal kandaki yoğunluğun 5 katı ve üzerindeki yoğunluk) hücreler için zararlı olabilmekte, hatta hücre ölümüne (apoptoz) yol açabiliyorken fizyolojik değere daha yakın platelet yoğunlukları ile (normal kandaki yoğunluğun 1 ila 3 katı arasındaki yoğunluk) optimal tedavi sonuçları elde edilmektedir.
Hayvan çalışmaları 5-7 artan platelet yoğunluğunun ne klinik sonuçları iyileştirdiğini ne de inhibitor ve sitotoksik etkilere neden olduğunuz göstermektedir.
Yara iyileşmesini konu alan klinik çalışmalar 8-9 ise normal kandakinin 1 ila 3 kat üzerindeki platelet yoğunluğuna sahip PRP’nin 3 ila 8 kat üzerindekilere göre daha tutarlı iyileşme sonuçları verdiğini ortaya koymaktadır. A-PRP olarak bilinen PRP kitlerinin (normal kandakinin 1,6 katı platelet yoğunluğu) terapötik etkinliği yara bakımı, cilt bakımı, cinsel sağlığa yönelik tedaviler, oftalmoloji, diş hekimliği, maksilofasiyal cerrrahi, KBB, beyin-omurilik cerrahisi, spor hekimliği ve ortopedik cerrahi gibi alanlarda 2000’den fazla hastanın yer aldığı 70’den fazla klinik çalışmada gösterilmiştir.
Buna ek olarak platelet yoğunluğunu artırmak platelet yönünden fakir plazmanın (PPP) önemli bir kısmının da elimine edilmesine yol açar; yani IGF gibi tüm dokular için önemli büyüme faktörlerinin de aralarında yer aldığı değerli plazma molekülleri plazmada yer almayacaktır.
İlginç bir biçimde kesin platelet sayısı da hastadan hastaya değişim göstermektedir. Aynı platelet yoğunlaştırma yöntemi uygulanarak PRP hazırlığı yapılan iki hastadan birbirinden radikal derecede farklı platelet ve büyüme faktörü yoğunlukları elde edilebilir.
GERİDE KALANLAR DA ÖNEMLİDİR
İçindeki hücresel kontaminantlarinin varlığı veya yokluğu da PRP’nin başarısını belirleyen yaşamsal bir faktördür. Eritrosit ve lökositlerin minimize edilmesi platelet yoğunluğunu maksimize etmekten kanıtlanabilir bir şekilde daha önemlidir, böylece enflamasyon azalır ve matrix gen sentezi artar. A-PRP olarak bilinen ürün, son derece düşük bir eritrosit kontaminasyonuna ve lökosit varlığına sahiptir; nötrofillerin % 97’si elimine edilir, bu sistemle plateletlerin de % 80’den fazlası plazma içine alınabilmektedir.
TÜM PRP PREPARATLARI AYNI DEĞİLDİR
PRP kullanımı yaygınlaştıkça PRP’yi yoğunlaştıracak medikal gereç ve yöntemlere olan talep ile bu gereç ve yöntemlerin bulunabilirliği de artmaktadır. Ayrıca bu amaca özel sistemleri kullanmak yerine kendilerine özel “ev yapımı” denebilecek yöntemler geliştiren klinisyenler de mevcuttur. Bu çeşitli yöntemler arasında şu yönde farklılıklar vardır:
-
Platelet yoğunluk miktarları, eritrosit ve lökositlerin varlık ve sayıları,
-
Plateletlerin kalitesi ve işlevselliği ön şarttır. Bazı PRP hazırlama yöntemleri daha büyükçe olan plateletleri (ki küçük plateletlere göre daha aktiftirler ve daha fazla kemokin salgılamaktadırlar 10-11) plazma içine alamamaktadır, plateletlere zarar vermekte, işlevlerinde değişikliklere neden olmakta ve spesifik olmayan bir biçimde büyüme faktörü salgılamalarına neden olmaktadır.
-
Performans testleri, A-PRP hazırlamak için kullanılan gereçlerle üretilen PRP ürünlerindeki plateletlerin tamamen işlevsel olduğunu göstermektedir.
-
A-PRP Hazırlama yöntemi ile elde edilen plateletler artan P-selectin ekspresyonu nedeniyle spesifik ADP aktivasyonuna yanıt verebilmekte, kolajen varlığında bir araya gelebilmekte ve hipotonik strese direnebilmektedir. Bir çok PRP elde etme yöntemiyle elde edilen plateletler daha kırılgandırlar ve A-PRP ile elde edilenlere göre hipotonik strese karşı daha az dayanıklıdır.
-
Karşılaştırmalı çalışmalar A-PRP preparatlarında daha yüksek kalitede, büyük ve yoğun plateletleri plazmaya alabilmektedir. Platelet başına büyüme faktörü içeriği A-PRP üreten sistemde daha fazladır. A-PRP fizyolojik koşullarda (pH 7) tamamen işlevsel, yüksek kalitede plateletler üretir, A-PRP’nin test edildiği ileri terapötik amaçlı uygulamalar için belirgin biçimde saftır, hücresel kontaminatlar içermez.
-
A-PRP Avustralya’daki estetik pazarına ilk olarak 2007 yılında girmiştir. Şu anda 162 klinik çalışma tarafından desteklenen A-PRP optimal hücre yoğunluklarına ve tutarlı klinik sonuçlara sahip bir üründür.
REFERANSLAR
-
Graziani, F. et al. The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts andfibroblasts. Clin. Oral. Impl. Res. 2006; 17:212–219.
-
Mazzocca, A. D., M. B. McCarthy, et al. The positive effects of different platelet-rich plasma methods on human muscle, bone, and tendon cells. Am J Sports Med 2012; 40(8): 1742-1749.
-
Yoshida, R., M. Cheng, and M.M. Murray, Increasing platelet concentration in platelet rich plasma inhibits anterior cruciate ligament cell function in three dimensional culture. J Orthop Res, 2014. 32(2): p. 291- 5.
-
Atashi, F, Jaconi ME, Pittet-Cuenod B, Modarressi A. Autologous platelet-rich plasma: a biological supplement to enhance adipose-derived mesenchymal stem cell expansion. Tissue Eng Part C Methods 2015;21:253-62.
-
Fleming, B.C., et al., Increased platelet concentration does not improve functional graft healing in bio-enhanced ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatology Arthrosc, 2014.
-
Weibrich, G. et al., Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration. Bone 2004; 34:665-671.
-
Yamaguchi, R. al., Effects of Platelet-Rich Plasma on Intestinal Anastomotic Healing in Rats: PRP Concentration is a Key Factor. J Surg Res. 2012 Apr;173(2):258-66.
-
Rappl, L.M. et al. Effect of platelet-rich plasma gel in a physiologically relevant platelet concentration on wounds in persons with spinal cord injury. Int Wound J 2011; 8:18.7–195.
-
Papalia, R., et al., Intra-Articular injections for degenerative cartilage lesions of the knee: platelet rich plasma vs hyaluronic acid. Muscles Ligaments Tendons J, 2012. 2(3 – Suppl): p. 67.
-
Corash L, Tan H, Gralnick HR. Heterogeneity of human whole blood platelet subpopulations. I. Relationship between buoyant density, cell volume, and ultrastructure. Blood 1977;49:71-87.11. Mangalpally, K.K., et al., Platelet activation patterns in platelet size sub-populations: differential responses to aspirin in vitro. J Thromb Thrombolysis, 2010. 30(3):p. 251- 62.
https://youtu.be/AFOEkzEix4U
Standardize PRP Uygulaması için Kan Alımı ve Santrifüj
Bu videoda “Düşük Lökositli ve Standardize bir PRP solüsyonu” hazırlığı için kan alımı ve santrifüj işleminin detayları anlatılmaktadır. Bir PRP preparatının en önemli özelliği her kullanıcı tarafından aynı hastadan aynı biyolojik materyalin elde edilmesine olanak verecek şekilde standardize bir materyal olmasıdır. Ayrıca lökosit içeriğinin düşük olması da enflamasyon sürecinin olabildiğince kısaltılmasını, “iyileştirici etkinin” hızlı ve etkin biçimde ortaya çıkmasını sağlar. Standardize ve düşük lökosit içerikli bir PRP elde etmenin en önemli koşulu ise venöz kanın alımı ve santrifüj işlemi esnasında plateletlerin hasar görmesini engelleyecek biçimde doğru adımları uygulamaktır. Sonuçta iyileşme plateletlere değil onların üreteceği büyüme faktörlerine bağlıdır. İdeal plazma sağlıklı ve işlevsel plateletleri içeren plazmadır. Bu nedenle protokole sadık kalmak önemlidir.
A-PRP Uygulamasının Kontrendike Olduğu Durumlar
Düşük lökositli standardize A-PRP kitlerinin tedavi amacıyla kullanılmaması gereken durumlar, yani kontrendikasyonlar aşağıda sıralanmaktadır:
Kesin Kontrendikasyonlar:
Kalıtsal veya edinilmiş hematolojik rahatsızlıkları ve koagülasyon bozuklukları olan hastalarda A-PRP uygulaması yapılmamalıdır. Bunlar arasında;
-
Platelet disfonksiyon sendromu
-
Kritik trombositopeni
-
Koagülasyon yetersizliği
-
Drepanositoz (Orak hücreli anemi)
-
Porfiri sayılabilir.
Bunlarla birlikte;
-
Ciddi metabolik veya sistemik hastalıkları olan kişilerde,
-
Septisemi veya akut infeksiyon bulguları olan kişilerde de A-PRP uygulaması kontrendikedir.
Göreceli Kontendikasyonlar:
-
Özellikle hematolojik veya kemik tutulumu olan maliniteler, metastatik hastalıklar,
-
Otoimmün hastalıklar ( Haşimoto, romatoid artrit, lupus ve benzeri hastalıklar)
-
Uygulamadan önceki 3 gün içinde platelet fonksiyonlarını değiştirebilecek aspirin veya benzeri ilaçları (Plavix, Omega 3 , C Vitamini) kullanmış olan hastalar,
-
Yeni geçirilmiş ateşli hastalıklar,
-
Anemi (HGB<10 g/dl)
A-PRP ve Hyaluronik Asit Kombinasyonu (Cellular Matrix) Uygulamasının Kontrendike Olduğu Durumlar
A-PRP ve Hyaluronik asit kombinasyonunun uygulanması için kontendike olan durumlar yukarıda kontendikasyonların tamamını içermektedir. Bunlarla birlikte;
-
A-PRP veya hyaluronik aside bilinen bir duyarlılığı olan hastalar,
-
Tedavi edilecek eklem veya diğer alanlarda kanser veya infeksiyonun varlığı,
-
Romatoid artrit veya Bechterew hastalığı gibi enflamatuar eklem hastalıkları,
-
Çocuk, hamile veya emziren kadınlara uygulama yapılması önerilmez.
PRP Kitlerinde Jelli veya Jelsiz Sistemler Arasında Ne Fark Var?
Jelli sistemler kan plazmasında bulunan hücreleri birim hacimdeki ağırlıklarına, yani yoğunluklarına göre eleyip ayıran bir teknolojiye sahiptir. Plazmanın yoğunluğu 1,026 g/cm3dür, plateletlerin yoğunluğu ise 1,040 ila 1,060 g/cm3 arasında değişmektedir. Kırmızı kan hücreleri (eritrositler) en ağır olan hücrelerdir (1,090 ila 1,110 g/cm3), bu nedenle santrifüj sırasında diğer hücrelerden ayrılarak tüpün dibine doğru göçerler, jel onların üzerinde kalır. *
Yüksek teknoloji ile üretilen tiksotropik bir jel bu kadar yakın yoğunluk değerlerine sahip hücreleri başarılı bir şekilde ayırıp istenmeyen hücreleri (eritrositler ve lökositlerin bir kısmı; granülositler) eler, plazmayı ve plateletleri hasara uğratmadan ayırır.
Jel teknolojisi PRP’nin hazırlanmasında büyük kolaylık sağlar, herhangi bir el becerisine ihtiyaç olmadan düşük lökositli, standardize bir PRP elde edilebilir.
Jelsiz sistemler ise büyük ölçüde el becerisine bağlı olarak performans gösteren sistemlerdir. Yoğunluğu en yüksek olan eritrositler sanrtifüj sonrası dibe çökerken plateletlerin ve lökositlerin yer aldığı bir karışım (Buffy coat) bu çökeltinin hemen üzerinde bir bulut gibi yerleşir. PRP’yi hazırlayan kişi bu bulutu dağıtmadan, sadece enjektörün iğnesini değdirerek çeker ve bir miktar plazmayı da enjektöre alarak uygulamaya hazır hale getirir. Ancak tüpün hafifçe titremesi veya iğnenin biraz derine gitmesi durumunda eritrositler de plazmaya karışır. Eritrositler demir içeren hücreler olduğu ve demir de verilecekleri doku için toksik etkili olduğundan bu karışma istenmeyen bir durumdur.
Hazırlanan PRP solüsyonu ne kadar dikkatli biçimde hazırlanırsa hazırlansın bol miktarda lökosit içerecektir. Çünkü enjektöre alınan Buffy coat yüksek miktarda lökosit içermektedir. Bu durumun birkaç farklı yansıması olacaktır:
-
PRP’yi hazırlayan kişi tamamen aynı yolu izlese de aynı kişiden aynı PRP’yi üretemeyecektir. Yani PRP standardize olamayacaktır, diğer bir deyişle tedavi tekrarlanabilir olmayacaktır.
-
Standardize olmayan bir PRP’nin hangi endikasyonlarda nasıl sonuçlar vereceği net olarak ölçülemez, bu nedenle de güvenilir çalışma sonuçları elde edilemeyecektir.
-
Üretilen PRP yüksek oranda lökosit içerdiği için iyileşme süresi uzayacak ve beklenen sonuçları elde etmek güçleşecektir.
*Immunology, Luttmann W. et al, Immunology, 2006, Academic Press.
Düşük lökositli standardize bir PRP solüsyonu (A-PRP) “ayırıcı jel” içeren bütün tüplerle üretilebilir mi?
Jelli sistemlerin tamamı aynı değildir. Jel separatör aracılığıyla hücreleri ayıran IVD (In vitro Diagnostik, yani laboratuarda kullanılan tanı amaçlı malzemeler) tüpler de jel içermekle birlikte sadece içine konan kanda hücre sayımı yapmak amacıyla üretilmişlerdir.
Bu tüplerin PRP tedavisinde kullanımları tıbbi cihaz yönetmeliğine aykırıdır, ayrıca üretici firmalar da bu tüplere alınan kanın hastaya tekrar geri verilemeyeceğini çeşitli uyarılarla hatırlatmaktadırlar.
PRP uygulaması amacıyla kullanılabilecek jelli tüpler tüpün hammaddesinden (farmasötik amaçlı borosilikat) kullanılan jele (tiksotropik özellikte polyester jel) içindeki antikoagülan maddeden (mutlaka sodyum sitrat olmalı) kauçuk esaslı kapak materyaline kadar özel olarak üretilip hazırlanmış kitlerdir. Çeşitli toksisite ve alerji testlerinden geçerek PRP tedavisinde kullanılıp kullanılamayacakları belirlenir ve “Tıbbi Cihaz Sınıf 2b ” olarak sınıflandırılır.
Bir PRP kitinin istenen nitelikte, etkin ve güvenilir olduğu nasıl anlaşılır?
PRP kiti üreten bütün kuruluşlar ürünlerinin tüm bu özelliklere sahip olduğunu öne sürerler, oysa gerçek durum farklıdır.
Öncelikle CE işaretinden söz etmek gerekir. CE onayı herhangi bir ürünün Avrupa birliği standartlarına uygun olduğunu beyan eden bir işarettir. Ancak CE belgeli herhangi bir ürünün PRP uygulaması gibi bir süreçte kullanılabilmesi için Sağlık Bakanlığı tarafından verilen bir tıbbi cihaz onayı olması gerekir.
Herhangi bir ürünü bir tıbbi uygulamada kullanabilmek için alınması gerekli tıbbi cihaz onayı, kullanım amacına uygun kategoride verilmiş olmalıdır. Çünkü tıbbi cihaz onayları Sınıf I, Sınıf 2a, 2b, Sınıf 3, IVD cihazları (tanı koyma amaçlı cihazlar) gibi kategorilere ayrılırlar. Örneğin eldiven, maske gibi malzemeler steril olsalar bile Sınıf 1 Steril Tıbbi Cihaz kategorisindedir. Aynı şekilde vakumlu test tüpleri de teknik olarak tanı koyma amaçlı tıbbi cihaz (IVD) kategorisindedir, ancak bu onay onların PRP uygulamasında kullanılabilmesine olanak vermez. PRP uygulamasında kullanılacak tıbbi cihazlar mutlaka Sınıf 2b tıbbi cihaz kategorisinde onay almış olmalıdır. Bu kategorideki tüm cihazlar, tüm PRP kitleri Sağlık Bakanlığına bağlı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından elektronik ortamda üreticiden hastaya dek ulaşan bir zincirde takip edilerek ÜTS (Ürün Takip Sistemi) kaydı denilen bir kayıtla belgelenirler. Eğer kullanılan cihazın Sınıf IIb olarak ÜTS kaydı yoksa o ürün PRP tedavisinde kullanımına izin verilen, güvenilir bir cihaz değildir.
Bir PRP kitinin kalitesi ise kullanım kolaylığına, farklı kişiler tarafından kullanıldığında bile aynı sonucu vermesine (yani standardize olmasına veya sonuçlarının tekrarlanabilir olmasına) istenmeyen hücreleri (eritrosit ve lökositlerin bir kısmı) ne derece eleyebildiğine, içerdiği antikoagülan maddeye bağlı olarak değişir. Kaliteli bir PRP kiti aynı zamanda güvenilirlik standartlarını tam olarak karşılamalıdır. Kan hastanın damarından tüpe girerken ve tüpten hedef dokuya giderken tüpün dışındaki ortamdaki hava dahil hiçbir materyalle temas etmemeli, tüpler tamamen steril ve apirojen olmalıdır.
PRP tedavisinin tıbbın herhangi bir alanındaki etkinliği ve güvenilirliği test edilirken yukarıda sayılan özelliklere sahip olması gerekir, farklı uygulayıcıların yaptıkları uygulamaların standardize edilmesi, tutarlı sonuçlar elde etmek için ön koşuldur. Düşük lökositli standardize A-PRP üreten kitler bu özellikleri nedeniyle 2 milyondan fazla hastada kullanılmış, 170’den fazla klinik çalışmada sadece bu kitler kullanılmıştır.
A-PRP ve Hyaluronik Asit Bileşiminin Tedavide Sunduğu Avantajlar
A-PRP ve hyaluronik asidin Tıbbi Cihaz Yönetmeliğine uygun biçimde etkin ve güvenilir bir kombinasyonu Cellular Matrix markası altında 2012 yılında İsviçreli üretici Regenlab tarafından piyasaya sunulmuştur. Bu ürün hyaluronik asit ve A-PRP’nin kapalı bir sistemde ve tek bir santrifüj işlemiyle etkin, güvenilir ve uyumlu biçimde üretilmesine olanak vermektedir. Intradermal ve eklem içi uygulamalarda kullanılmaktadır.
Cellular Matrix iki ayrı formda hazırlanmaktadır. Birincisi 4 ml kan alan tüplerde 2 mililitre A-PRP ve 2 mililitrede toplam 40 mg çapraz bağlı olmayan hyaluronik asit bileşimi üreten 110 milimetrelik tüplerdeki üründür, diğer versiyon ise 6 ml kan alan ve 3 mililitre A-PRP ve 2 mililitrede toplam 40 mg çapraz bağlı olmayan hyaluronik asit bileşimi üreten 125 milimetrelik tüplerdeki ürünlerdir.
Bu kitlerde yer alan tüplerin içinde separatör jel, antikoagülan madde (sodyum sitrat) ve hyaluronik asit önceden yerleştirilerek sterilize edildiği için uygulayıcıya kalan sadece tüpün kendi vakumuyla yeterli miktarda kan almasını sağlamak, santrifüj etmek ve oluşan karışımı enjektöre alarak hasarlı dokuya vermektir. Bu kapalı bir sistemde gerçekleşen, anlık ve tek adımlık bir işlemdir. Bu bakımdan hyaluronik asit ve PRP’nin ayrı ayrı hazırlanarak karıştırıldığı diğer seçeneklerden farklı olarak, standardize ve steril bir uygulama yapma olanağı sağlar.
Cellular Matrix’i ayrı ayrı hazırlanan bileşimlerden farklı kılan bir diğer özellik yapısında bulunan hyaluronik asidin 1550 kD molekül ağırlığı ile vücutta doğal olarak bulunan hyaluronik aside oldukça benzer yapıda oluşudur. Ayrıca yapılan laboratuvar testleri ile Cellular Matrix’teki hyaluronik asidin plateletlerin yapı ve işlevine zarar vermeyen, fakat sinerjik bir etkileşimle destekleyen bir kimyasal yapıda olduğu kanıtlanmıştır.
Bilindiği gibi A-PRP, yapısında bulunan plateletlerin biyolojik olarak belirlenmiş bir orandaki büyüme faktörünü, doğal iyileşme mekanizmasındaki sıra ve düzene göre salgılamasıyla doku iyileşmesini sağlamaktadır.
Hyaluronik asit ise (Cellular Matrix’deki hyaluronik asidin kimyasal özelliklerine sahip versiyonu) eklem enjeksiyonlarında (osteoartrit için) ve intradermal uygulamalarda kullanılmaktadır.
Bunun dışında hyaluronik asit geçtiğimiz yıllarda çeşitli endikasyonlarda insan bağ dokusunu doğal yoldan ikame etme özelliği ile kullanılmaya başlamıştır. Bu anyonik, sülfatlanmamış, glikozaminoglikan doku mühendisliği için optimal bir biyolojik materyaldir (Fujioka-Koyabashi et al., 2016). Bu nedenle büyüme faktörlerinin yara iyileşmesi sürecindeki rolü iyi bilinmektedir. Bununla birlikte hyaluronik asidin viskoelastik özelliği, su alıp verebilme özelliği (higroskopluk), biyolojik uyumluluğu ve immünolojik uyumluluğu, dokuların büyüme faktörlerine verdikleri yanıtı güçlendirerek veya maksimize ederek büyüme faktörlerinin bu alandaki rolünü kolaylaştırmaktadır (Xie et al., 2011). PRP’ye hyaluronik asit eklendiğinde, tek başına PRP veya tek başına hyaluronik aside göre enflamasyonu baskılayıcı etki nedeniyle daha güçlü bir antienflamatuar etkinin ve daha güçlü bir rejenerasyonun ortaya çıktığı gösterilmiştir (Chen et al., 2014&2016).
2015 yılında Dr. Michele Abate (Abate et al., 2015) geriye dönük bir karşılaştırmalı çalışmada otolog PRP ile tedavi edilen hastaları PRP ve hyaluronik asit kombinasyonu olan Cellular Matrix ile tedavi edilenlerle karşılaştırmıştır. Araştırmacı grubu hyaluronik asit varlığında hücrelerin etrafında biyoaktif bir doku iskelesi oluşumu gerçekleştiğini ve plateletlerin bu çevrede kalış süresinin uzaması ve büyüme faktörlerini hedef dokuya gönderebilmeleri nedeniyle de PRP’nin niteliklerinin yükseldiği sonucuna varmışlardır.
Şu ana dek literatürde PRP ve hyaluronik asidin negatif bir etkileşimi rapor edilmemiştir.
A-PRP ve Hyaluronik asidin tek bir adımda ve kapalı bir sistemde bir araya getirilmesinin bilimsel dayanağı nedir?
Yukarıda gördüğünüz fotoğraf kolajı içinde toplam 40 mg (2 ml) hyaluronik asit ve 1 ml sodyum sitrat bulunan bir Cellular Matrix tüpüne 6 ml an alımından sonra 5 dakikalık bir işlemi sonucunda 2ml hyaluronik asit ve 3 ml PRP içeren bileşimin havayla veya başka bir materyalle temas etmeden ne derece kolay ve güvenli bir biçimde hazırlanabildiğini göstermektedir. Doku rejenerasyonu açısından son derece önemli bu iki bileşenin bir araya getirilmesindeki bilimsel dayanağı 9 maddede özetleyebiliriz:
-
Anti oksidatif strese bağlı hücresel direnci artırırlar, kondrositlerin ve mezenkimal kök hücrelerin kaybını azaltırlar (Miki et al., 2010; Sanchez et al., 2016)
-
Matrix metaloproteaz gibi ekstraselüler matriksi parçalayan enzimlerin üretimini azaltırlar (Satin et al., 2016; Sundman et al., 2014; Wang et al., 2015; Yang et al., 2016). A-PRP ve hyaluronik asit aditif etki gösterirler ve kartilaj ekstraselüler matriksinin parçalanmasında rol alan enzimlerin ekspresyonunu azaltırlar. (Satin et al., 2019)
-
Enjeksiyon alanında rejenerasyon süreci için gereken hücrelerin çekimini sağlayan geçici bir iskele yaratırlar.
-
PRP ve hyaluronik asit (HA) kombinasyonu, çevreleyen dokuya büyüme faktörlerinin salınımı artırmayı veya kontrol etmeyi sağlayan, aynı zamanda fibronektin gibi ekstraselüler matriks proteinlerini bağlayan ve kartilaj onarımı için gerekli hücrelerin göçünü sağlayan daha dayanıklı bir iskele yaratabilir. (Andia ve Abate, 2014; Lio et al., 2016; Martino et al., 2013).
-
Kartilaj onarımı için gerekli proteoglikan; Tip II kolajen ve artiküler ekstraselüler matriksin temel bir bileşeni olan ve kartilajın yük taşıma özelliklerini destekleyen agrekan gibi proteinlerin üretimini artırır (Satin et al., 2019)
-
A-PRP ve hyaluronik asit bileşimi içinde çoğalmış olan kondrositlerin glikozaminoglikan üretimi, tek başına A-PRP, tek başına hyaluronik asit veya farklı molekül ağırlıklı hyaluronik asit preparatlarının PRP ile birleştirilmesi ile oluşturulan seçeneklere göre önemli ölçüde artar (Russo et al., 2016)
-
A-PRP kültür ortamında subkondral progenitör hücre peletleri tarafından üretilen proteoglikanların üretimi kontrol grubuna göre ciddi şekilde artar. Bu çalışmada incelenen çeşitli PRP preparatlarına göre A-PRP kondrogenez’de rol alan CTGF, BMP-2, FGF-2, TGF-β 3 gibi büyüme faktörlerine en yüksek konsantrasyonlara sahiptir. (Kreuz et al., 2015). Bu çalışma PRP preparatının hücresel davranışı nasıl etkileyebildiğini muhtemelen farklı PRP preparatlarının sahip olduğu farklı büyüme faktörü konsantrasyonları ve proenflamatuar kan hücresi düzeyleri nedeniyle ortaya koymaktadır.
-
Üç boyutlu bir artritik neokartilaj modelinde A-PRP ve hyaluronik asit kullanıldığında proenflamatuar sitokin kaynaklı dejenerasyon önlenebilmiştir (Chen et al., 2014).
-
Osteoartritik hayvan modelinde kartilaj dejenerasyonu önlenmektedir. A-PRP ve hyaluronik asit bileşimi enflamatuar ve histolojik değerlendirmelerde genellikle tek başına A-PRP ve tek başına hyaluronik asitten daha iyi sonuçlar vermektedir. (Chen et al., 2014).